[별지 2호]

업체 기초조사표			1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐없이 제출할 것	비고
NO	구 분	작 성 내 용
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	1. 본 사: 배상금 (1인당 천만원), 보험사명 ( ) 본 사: 보상범위 ( ) 2. 대리점: 배상금 (1인당 천만원), 보험사명 ( ) 대리점: 보상범위 ( )		필수
2	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※사업장 사진 첨부	○ 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) ○ 전처리 작업시설 기구현황(총 종) ○ 농약검사실 기구현황(총 종) ○ 생채소 소독실 (총 종) ○ 시설현황 보관창고( ㎡), 냉동고( ㎡), 냉장고( ㎡), 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡) 농약검사실( ㎡), 기타( ㎡)		필수
3	축ㆍ수산물 작업 HACCP 적용인증서 1부 ※최근서류 사본 첨부	1. 최근 인증일자 : 2. 인증확인서류 제출 3. 인증서류 (총 부)		해당 업체
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※전 차량등록증 사본	1. 냉동․냉장 혼합차량 보유 (1t차량 대) (2t차량 대) 2. 냉동․냉장 구별차량 보유 (1t차량 대) (2t차량 대) 3. 일반 탑차 보유 (1t차량 대) (2t차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대) 5. 예비차량 보유 (1t 차량 대) (2t 이상 차량 대) 6. 거래업체 대비 보유차량 비율: (보유차량/거래업체)x100		필수
5	직원현황	○ 정식직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) ○ 시간제직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) * 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명) * 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)		필수
6	2021년도 2월 기준 납품실적	○ 사회복지기관 (총 기관) ○ 타 급식업체 (총 업체)		필수
7	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	○ 작업장 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회) ○ 차량 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)		필수
8	위생영역 서비스 제공가능 여부	조리실 및 식당소독제공( ) / 수질검사( ) 위생점검( )		필수
9	신용등급 및 부채비율 ※기업신용평가등급 확인서 및 관련증빙서류	1. 기업신용평가등급: 2. 등급유효기간: 3. 등급평가일: 4. 최근 3년간 급식사고 발생여부 ( 지자체 관리감독기관 감사내역 )		필수
9	납품 수행 및 시스템	○ 납품 가능 시간( ) ○ 소량 납품 가능 여부( ) ○ 반품 교환 소요 시간( ) ○ 인터넷 전자 발주 가능 여부( ) ○ 카드 단말기 방문 결제 가능 여부( )		필수

위 내용은 제출서류와 내용이 동일함을 증명합니다.

2024.     .     .

제출업체명 :                       (인)